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Lexikon zum Laborbefund

Marcumar-Therapie

Die in der Leber gebildeten Gerinnungs­fakto­ren II, VII, IX und X benötigen zu ihrer Syn­these, d. h. der Carboxylierung von Glutamin­säureresten, Vitamin K. Diese Voraussetzung für funktions­fähige Fakto­ren wird durch Gabe von Cumari­nen wie Phenprocoumon (Marcu­mar®) oder Warfarin (Coumadin®) verhin­dert. Nach nur weni­gen  Tagen ist die Aktivi­tät dieser Faktoren im strömenden Blut und da­mit dessen Gerin­nungsfä­higkeit herabge­setzt. Das Vitamin K ähnliche Cumarin ver­drängt Vitamin K, was zur Entstehung funkti­ons­unfähiger Gerin­nungsfak­to­ren (PIVKA= Protein induced by Vi­tamin K ab­sence) führt. Außerdem wird die Bil­dung von akti­vem Pro­tein C und S gehemmt.

Beim Erwachsenen beträgt die Initialdosis ca. 30 mg Cumarinderivat, um einen the­rapeuti­schen Effekt zu erzielen. Zur Ver­meidung von Neben­wirkungen wird diese Dosis auf 2 Tage verteilt. Bei einer solch aufgeteilten Initial­do­sis ist der Quickwert nach etwa 3 Tagen be­friedi­gend ge­senkt. Während dieser Über­gangszeit wird eine Heparin-Therapie durch­geführt. Der Über­gang sollte immer überlap­pend durchge­führt werden, d. h. die He­pa­rintherapie noch zwei Tage weiter­ge­führt wer­den.

Zu Beginn einer Marcumartherapie geben we­der Prozentwert noch INR ein zutref­fendes Bild der Situation im exogenen Ge­rinnungs­system wie­der. Grund hierfür sind die unter­schiedliche biologische Halb­wertszeiten der in der Leber ge­bildeten Faktoren. Frühestens nach einer Wo­che ist eine stabile Situation an­zunehmen. Diese ist gekenn­zeich­net durch die Tatsa­che, dass dann die Aktivität des Gerin­nungsfaktors X im Ver­gleich zu Faktor VII, II und IX am niedrigs­ten ist.

Orale Antikoagulantien haben keinen Ein­fluss auf bereits zirkulierende carboxylierte Gerin­nungsfaktoren, daher tritt die Vermin­derung des Quick-Wertes verzö­gert auf. Die Halb­wertszeit der vollständig carboxylierten Ge­rinnungsfakto­ren be­trägt:

Faktor II       2-3 Tage Faktor X 1,5-2,5 Tage Faktor IX   1-1,5 Tage Faktor VII    2 -6 Stunden

Die maximale gerinnungshemmende Wir­kung von Marcumar wird nach 2 - 3 Tagen erreicht. Marcumar wird fast voll­ständig im Ma­gen und im oberen Dünn­darm resorbiert und über­wie­gend an Ei­weiß gebunden. Die Aus­schei­dung er­folgt über die Leber. Eine Ver­stärkung des anti­koagulatorischen Effektes ist bei Antibioti­kagabe zu beobachten (Reduktion Vitamin K-produzierender Bakterien).

Machen operative Eingriffe oder Blutun­gen ei­nen Abbruch der Cumarin-Therapie er­for­der­lich, sollte kein Vitamin K (Kona­kion ®) ge­ge­ben wer­den, sondern vielmehr aufgrund der Ge­fahr von Rethrombosen und Embolien eine He­parin low-dose-Therapie durchgeführt wer­den.

Bei komplikationsloser Therapie genügt die Kontrolle der Therapie durch den Quick-Test, mit dem u. a. die Faktoren VII, X, V und II er­fasst werden. Das therapeuti­sche Optimum liegt hier bei einer INR zwi­schen 2.0 und 4.0, abhän­gig von der Grunderkrankung. Treten trotzdem Blu­tungen auf, kann dies durch eine beson­dere Ver­minderung von Faktor IX be­dingt sein, der ja durch den Quick-Test nicht erfasst wird.

Da die spontane Blutungsneigung erst deutlich ab einem INR über 5.0 einsetzt, ist nach unten eben­so Spielraum wie zur weitergehenden Nor­­malisierung der Ge­samtgerinnung bei einem INR von kleiner 2.0. Abhängig von in­dividuel­len Einflüssen sind Kontrollen zwi­schen zwei­mal wö­chentlich und zweimal mo­natlich notwen­dig. Gestörte Leberfunktion, Nahrungs­zu­fuhr durch Vitamin K-haltige Spei­­­sen wie Spinat oder Blu­menkohl und ver­schie­­dene Medikamente beein­flussen den Quick-Wert und sind daher abzuklären bzw mit dem Patienten zu besprechen.


Dr. Stephan Schauseil et. al., Medizinische Laboratorien Düsseldorf


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