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Lexikon zum Laborbefund

Postexpositionsprophylaxe (PEP)

bei Nadel­stichverletzung bei HIV-, HBV-, HCV-posi­tiven Patienten

Nach Literaturangaben wird für eine Infektion mit HBV das Ri­siko auf ca. 30 %, mit HCV auf ca. 3 % und mit HIV (ohne The­rapie) auf unter 0,3 % geschätzt. Diese Wahrschein­lich­keiten sind jedoch eher didaktisch vereinfacht und ver­deutlichen mehr das unterschiedliche Risiko, sich bei annähernd gleicher Virus­konzentration zu infizieren. Im Einzelfall ist die individuelle Vi­ruslast des Indexpatienten, die Schwere der Verletzung  (Tie­fe des Einstichs) und die Art der verwendeten Nadel (z. B. Hohl­nadel  mit Blut) zu bewerten. Bei HBV muss zusätz­lich der Impf­­status des Exponierten berücksichtigt werden.

Die Übertragung anderer Infektionserreger ist prinzipiell mög­lich, einzelne Kasusistiken sind beschrieben (Malaria, TBC, Ri­ckettsien), aber nicht praxisrelevant.

HIV

Die Übertragungwahrscheinlichkeit für HIV hängt insbesondere von der übertragenen Erre­ger­­­­men­ge ab. Die statistische Wahr­schein­lich­keit liegt zwi­schen 0,1 und 1 %. Blut, Sper­ma und Vaginal­sekret kommen haupt­sächlich als Trägerflüssigkeit in Frage; die Wahrschein­lich­keit einer Über­tragung erhöht sich, je mehr und länger die HIV-haltige Flüs­sigkeit auf Wunden oder Schleimhäuten der ex­ponierten Per­son verweilt. In anderen Körperflüs­sigkeiten ist HIV in deutlich niedrige­ren Kon­zentrationen vorhan­den, so dass Über­tragun­gen zwar theoretisch denkbar, bisher aber nicht be­schrieben sind. HIV-Übertragungen im Rahmen von Berufsun­fällen sind bisher nur durch Kon­takt mit Blut oder Viruskulturen be­schrie­ben.

Bei unbekanntem HIV-Status der Indexperson, zumal wenn die klinische Diagnose einer HIV-Infektion nicht sehr wahrschein­lich ist, sollte die Einleitung einer HIV-PEP sehr zurückhaltend gehandhabt werden, da die Nebenwirkungen ei­ner HIV-PEP wie anfängliche Übelkeit und Ab­geschlagenheit doch häufig auftre­ten.

Die nur mit dem Einverständnis der Indexperson mögliche Testung (HIV-AK, HIV-PCR) sollte schnellstens erfolgen, damit die PEP innerhalb weniger Stunden eingeleitete werden kann, bzw. nach negativer Testung sofort abgesetzt werden kann. Liegen mehr als 72 Stunden nach einer Exposition, ist nach derzeiti­gem Kenntnisstand eine Prophylaxe nicht mehr zu empfehlen.

Die prophylaktische Behandlung wird in der Re­gel über 28 Tage durchgeführt. Wenn die Indexperson als po­sitiv bekannt ist und unter erfolgreicher antiretroviraler Therapie steht, soll­ten als PEP die gleichen Medikamente gegeben wer­den.

Indikationen zur HIV-PEP bei beruflicher Ex­posi­tion:

HIV-positiver oder wahrscheinlich positiver In­dexpatient

Verletzung mit HIV-kontaminierten Instrumen­ten

Kontakt von Schleimhäuten oder möglicher­weise offener Wun­den mit HIV-positiven Flüssigkeiten

Hepatitis B (HBV)

Für alle, die beruflich mit HBV-positiven Mate­rial in Berührung kommen, ist eine Impfung, die auch vor einer Hepatitis-D-Vi­rus-Infektion schützt, Pflicht. Da somit fast immer eine Imp­fung einmal stattgefunden hat, ist hier insbeson­dere der aktuelle Impftiter von Bedeutung. Eine zeitnahe Bestimmung von Anti-HBs garantiert eine angemessene Prophylaxe.

Die postexpositionelle, passive Immunprophy­laxe mit Hepatitis B-Immunglobulin sollte bei em­pfänglichen Personen möglichst sofort, spä­testens innerhalb von 48 Stunden nach einer In­o­ku­lation mit virushaltigem Material erfolgen, so z. B. bei Blutkon­takt der Schleimhäute (Au­ge, Verschlucken von Blut), bei Blut­kontakt einer verletzten Haut (Beißen, Kratzen, Ek­zem), nach Nadelstich oder Schnittverletzung. Gleichzeitig sollte eine ak­tive Impfung erfolgen.

Neugeborene von HBsAg-positiver Mütter soll­ten innerhalb von 12 Stunden nach Geburt aktiv-passiv (aktive Impfung plus He­patitis-B-Im­munglobulin) immunisiert werden.

Ein Kontakt mit bereits minimalen Mengen von HBV reicht für eine Infektion aus. Beim Index­patienten sollte schnellstens HBs- und HBe-An­tigen, im positiven Fall auch die Viruslast unter­sucht werden. Beim Exponierten geben Impf­anam­nese und Im­munschutz (An­ti-HBs-Ti­ter) die Informationen zum wei­teren Vorgehen.

Im einzelnen sollte so vorgegangen werden:

Keine prophylaktischen Maßnahmen sind not­wendig, wenn ein bei der exponierten Person in­nerhalb des letzten Jahres ge­messener Impftiter, unabhängig vom Zeitpunkt der Immuni­sie­rung, über 100 IE/ml bekannt ist oder wenn dieser nach der Grundimmunisierung über 100 IE/ml be­trug und die letzte Impfung weniger als fünf Jahre zurückliegt.

Eine sofortige aktive Immunisierung ist dann notwendig, wenn die letzte Impfung mehr als fünf Jahre zurückliegt, und kein Impftiter inner­halb des letzten Jahres bekannt ist und auch nicht innerhalb von 48 Stunden zu bestimmen ist.

Die sofortige Testung des Anti-HBs-Titers ist bei allen „Low-Respondern“ (Anti-HBs-Titer nach Grundimmunisierung nie über 100 IE/ml), bei unvollständiger oder länger als zehn Jahre zu­rückliegender Impfung und wenn der Impferfolg nie kontrol­liert wurde, unbedingt notwendig. Nach Vorliegen des Anri-HBs-Titers wird nach laut folgender Tabelle vorgegangen:

Aktueller Anti-HBs-Ti­ter

HB-Impfung (aktiv)

Gabe von HB-Im­mun­glo­bulin

>100 IU/l

Nein

Nein

10-100 IU/l

Ja

Nein

< 10 IU/l

Ja

Ja

Vorgehen bei Vorliegen des aktuellen Impftiters für Low-Responder, unklarem Impfstatus oder mehr als 10 Jahre zurückliegender Impfung

 

Steht ein zeitnaher Anti-HBs-Test im Labor nicht zur Verfü­gung, müssen diese Personen prophylaktisch aktiv und passiv immunisiert werden.

Hepatitis C (HCV)

Nach einer HCV-kontaminierten Nadelstichver­letzung oder an­derer sicherer Exposition mit HCV-kontaminierter Flüssigkeit sind beim Ex­ponierten HCV-Antikörper und die ALT-Akti­vität im Serum zu bestimmen, beim Indexpati­enten HCV-Antiköper und ggf. HCV-RNA bei positiven HCV-Antikörperbefund.

Eine Postexpositions-Pro­phy­laxe steht nicht zur Verfügung. Mit Hilfe der HCV-RNA-Quan­tifi­zierung ist das Übertragungsrisiko einzuschät­zen; nach ca. 2-4 Wochen und nach 6-8 Wo­chen ist die Bestimmung der HCV-RNA des Expo­nierten indiziert, um möglichst früh eine Infek­tion diagnostizieren zu können. Eine engmaschi­gere Kontrolle kann bei hoher Viruslast des In­dex­patienten erwogen werden. Die Bestimmung von HCV-Antikör­pern und Transami­nasen sollte dann nach 12 bzw. 26 Wochen erfolgen, bei Auf­fälligkeiten ist eine Wiederho­lung der HCV-RNA-Bestimmung anzuschließen

Das Übertragungsrisiko bei Stichverletzungen beträgt weniger als 1 %. Da die Spontan­heilung einer HCV-Infektion gering ist, sie aber gut auf eine antivirale Therapie in der Früh­­phase der In­fektion anspricht, sollte die Einleitung einer an­tiviralen Thera­pie mit Interferon und Ribavirin zeitnah erfolgen.

Quellen: RKI, HIV/AIDS, RKI-Ratgeber für Ärzte

RKI, Epidem. Bull. Nr. 30, 2012, S. 308

RKI, Hepatitis C, RKI-Ratgeber für Ärzte


Dr. Stephan Schauseil et. al., Medizinische Laboratorien Düsseldorf


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